Заболевание простата

Заболевание простата

У нас в Якутске, Москве бесполезно лечиться от хр простатита, некоторые. Какого уролога андролога посоветуете? отзывы.


Простатит - симптомокомплекс, характеризующийся болью в области половых органов и таза, нарушением мочеиспускания различного характера, половыми растройствами причиной которых служит преимущественно воспалительный процесс в простате.

Классификация

Классификация простатита (NIH , 1995)

  • Острый бактериальный простатит - острая инфекция простаты.
  • Хронический бактериальный простатит - рецидивирующая инфекция предстательной железы.

Хронический небактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли ( CP / CPPS ) - когда нет доказательства инфекции. Подгруппы этого класса:

(А) Воспалительный хронический тазовый болевой синдром, лейкоциты выявляются в секрете простаты, моче, полученной после массажа простаты (3-й порции мочи [ VB -3 ] ) или эякуляте.

(В) Невоспалительный хронический тазовый болевой синдром, отсутствуют доказательства воспаления в секрете простаты, 3-й порции мочи и эякуляте.

  • Асимптоматический хронический простатит ( AIP ), нет субъективных симптомов, но лейкоциты обнаруживаются в секрете простаты или в ткани предстательной железы при обследовании по поводу других расстройств.

Острый простатит

Частота острого простатита невелика и составляет около 3% всех воспалительных процессов предстательной железы.

В литературе укоренилось представление о существовании трех форм острого воспаления предстательной железы - катаральной, фолликулярной и паренхиматозной. К последней иногда причисляется абсцесс - тяжелое состояние, сопровождающееся тотальной гнойной деструкцией органа и чреватое развитием бактериемического шока.

Этиология и патогененез острого простатита

Основными этиологическими факторами острого простатита являются инфекционные и конгестивные. Из инфекционных факторов преобладает развитие воспалительного процесса при проникновении в ткань предстательной железы грамотрицательной флоры (E.coli, Klebsiella, Рroteus, Рseudomonas aeruginosa). Возможно развитие острого простатита и при наличии грамположительной флоры (стафилококки, стрептококки, энтерококки). В последние годы большую роль в развитии инфекционного простатита стали отводить возбудителям урогенитальных инфекций и атипичным микроорганизмам (хламидия, микоплазма, уреаплазма, гарднерелла и т.д.). Хламидии - облигатные грамм-отрицательные внутриклеточные микроорганизмы, которые по данным ВОЗ, вызывают от 40 до 54% всех урогенитальных инфекций. Без лечения хламидии могут оставаться в уретре неопределенно долго и, при наличии предрасполагающих факторов, вызывать различные осложнения, в том числе острый простатит. В то же время значение микоплазм, уреаплазм, гарднерелл, а также вирусов в этиологии острого простатита остается до конца не изученным.

Многочисленные выводные протоки в предстательной железе, открывающиеся на слизистой оболочке уретры, создают возможность трансканаликулярного внедрения патогенных микроорганизмов. Поэтому задний уретрит любой этиологии, как правило, осложняется воспалением простаты. Кроме того, микроорганизмы в железу могут проникать из инфицированной мочи, но это наблюдается значительно реже. Воспалительные изменения в задней уретре облегчают внедрение бактерий в железу вследствие возникающей при этом антиперистальтики выводных протоков, особенно при наличии факторов, предрасполагающих к развитию уретро-простатического рефлюкса. Этому способствуют стриктуры и другие заболевания уретры, вызывающие повышение внутриуретрального давления. Эндоуретральные манипуляции и операции также нередко приводят к острому воспалению предстательной железы. Острый простатит может развиться вследствие гематогенного заноса инфекции. Анатомо-физиологические особенности кровоснабжения предстательной железы, широко развитые венозные и артериальные анастомозы способствуют оседанию в ней циркулирующих с кровью микроорганизмов. Возможен и лимфогенный путь инфицирования из кишечника при проктитах, колитах, анальных трещинах. Следует подчеркнуть, что при любом пути проникновения возбудителя может возникнуть как острый, так и первично-хронический простатит. В основном это зависит от биологических свойств возбудителя и индивидуальных особенностей защитных реакций организма.

Наряду с инфекциями и инвазиями существуют и неинфекционные факторы, вызывающие острое воспаление предстательной железы, обусловленные стойкими застойными (конгестивными) явлениями в венах малого таза и нарушением дренирования предстательных ацинусов. Среди причин конгестии на одном из первых мест стоят половые нарушения и дизритмии половой жизни, такие как прерванный половой акт, половая абстиненция, отсутствие регулярной половой жизни, половые излишества. Патологическому депонированию крови в венах малого таза способствуют гиподинамия, переохлаждение, хроническая интоксикация (в основном алкогольная), а также анатомо-функциональные особенности венозной системы.

В этиопатогенезе острого простатита наиболее значимыми являются следующие факторы:

  • Инфекции (ИППП, условно-патогенная флора);
  • Факторы, способствующие развитию нарушений кровоснабжения, конгестии;
  • Нейровегетативные расстройства моторной функции (динамическая обструкция, уретро-простатические рефлюксы);
  • Нейрогенные нарушения функции мышц тазового дна;
  • Нарушение барьерной функции предстательной железы;
  • Гормональный дисбаланс;
  • Нарушение иммунитета, в том числе аутоиммунные механизмы;
  • Инфекционно-аллергические процессы.

Если инфекция проникла в протоки предстательной железы, то первоначально воспалительный процесс может ограничиться поражением отдельных выводных протоков, что определяют как катаральное воспаление.

В дальнейшем воспалительный процесс может распространиться на отдельные фолликулы, вызывая очаговое поражение долей железы. Процесс становится фолликулярным.

Длительное течение фолликулярного простатита при отсутствии своевременного патогенетического лечения, а также низкая иммунная резистентность организма приводят к распространению патологического процесса на обе доли с поражением и соединительной ткани

Клиника острого простатита

Симптомы заболевания могут быть разделены на три основные группы - боль, ирритативные и обструктивные расстройства мочеиспускания, симптомы интоксикации.

При катаральном простатите боль, локализующаяся в промежности, и дизурические явления слабо выражены. Симптомы интоксикации отсутствуют. Лабораторные показатели мочи и крови в пределах нормы.

При фолликулярной стадии присутствует болевой синдром, дизурия выражена. Возможна гипертермия, сопровождающаяся ознобом. При исследовании мочи выявляются гнойные нити, при микроскопии - бактериурия, пиурия.

Паренхиматозный простатит - тяжелая форма заболевания. Воспаление носит тотальный гнойный характер. Поражение не ограничивается только паренхимой, а распространяется на интерстициальную ткань. Больного беспокоят острые боли в промежности, иррадирующие в головку полового члена и верхнюю часть бедер. Дизурия выражена и быстро нарастает. Сдавление простатического отдела уретры инфильтрированной железой может привести к острой задержке мочи. При поражении параректальной клетчатки возникают тягостные тенезмы, острые боли в области ануса. Дефекация при этом болезненна. В крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. В общем анализе мочи пиурия может не определяться. Температура тела повышается до гектических цифр, беспокоят потрясающие ознобы. Нередко заболевание принимает характер септического. Исходами острого гнойного паренхиматозного простатита могут быть разрешение патологического процесса с утратой части функционирующей ткани при адекватном лечении, переход в хроническую форму, абсцедирование.

Патогенетически различают две формы абсцесса простаты: идиопатическую, или первичную (при наличии внеурогенного очага), и вторичную как осложнение простатита. Гематогенный абсцесс развивается, минуя стадии острого простатита. Инфицирование предстательной железы возможно при септикопиемии у больных фурункулезом, остеомиелитом и другими гнойными заболеваниями. Возможно гематогенное абсцедирование при острых и хронических тонзиллитах. При этом этиологическим фактором оказывается грамположительная флора.

Различают две стадии клинического течения абсцесса простаты. При первой стадии происходит активное формирование абсцесса с выраженными болями, гектическим подъемом температуры тела. Во второй стадии ограничение полости абсцесса пиогенной капсулой препятствует поступлению токсинов в кровеносное русло и приводит к нормализации температуры тела, уменьшению болевого синдрома.

В исходе возможен спонтанный прорыв гнойного содержимого в уретру, мочевой пузырь, прямую кишку. При прорыве гноя в окружающую жировую клетчатку возникает парапростатическая флегмона. В клинической картине данного осложнения преобладают симптомы интоксикации и бактериемии. Иногда данное осложнение протекает молниеносно, с развитием бактериемического шока.

Диагностика острого простатита

Симптоматика острого простатита представляет довольно четкую картину острого септического процесса, расстройства мочеиспускания (дизурии). Почти все острые простатиты вызываются бактериальной инфекцией. Поскольку массаж предстательной железы в данном случае противопоказан, микробиологический диагноз ставят по данным уретральной и пузырной порции мочи. Наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения и микробного числа более 104 к/мл в уретральной и пузырной порциях мочи позволяет определить патологию или обострение хронического простатита.

Диагностика острого простатита основывается на данных анамнеза (истории заболевания) и жалобах больного (боли в промежности, прямой кишке, болезненное и затрудненное мочеиспускание, слизисто-гнойные выделения из уретры, повышение температуры тела, озноб и др.).

Пальцевое исследование предстательной железы выявляет ее увеличение, отечность, болезненность. Его следует проводить очень осторожно, не допуская грубых манипуляций, нажима и массажа железы. В тех случаях, когда получают секрет железы, обнаруживают в нем большое количество лейкоцитов и уменьшение числа лецитиновых зерен. Ведущим критерием в оценке секрета предстательной железы является соотношение числа лейкоцитов и лецитиновых зерен.

Это соотношение у здоровых людей такое: число лейкоцитов не более 8-10 в поле зрения, а лецитиновых зерен достаточно много. При воспалительном процессе количество лейкоцитов возрастает, а лецитиновых зерен уменьшается или они даже полностью исчезают. Однако как наличие, так и отсутствие лейкоцитов еще не означает, что имеется простатит, так как они могут быть и при воспалении мочеиспускательного канала и семенных пузырьков. При явном простатите, когда имеются очаговое воспаление или облитерация части выводных протоков, лейкоциты могут совсем отсутствовать в секрете предстательной железы. Острый простатит следует отличать от острого цистита (воспаление мочевого пузыря), так как в симптомах того и другого заболевания много общего. Однако при остром цистите лейкоциты отмечаются во всех порциях мочи, а при остром простатите они обнаруживаются в третьей порции и увеличиваются при прощупывании железы. При остром простатите довольно часто бывают выраженные симптомы гнойной интоксикации, чего не отмечается при остром цистите. Кроме этого, при остром простатите довольно характерна картина изменения предстательной железы при пальцевом обследовании через прямую кишку. При цистите ее изменение не возникает, а если и возникает, то чаще в пожилом возрасте и связано с заболеваниями железы (аденома, рак).

Таким образом, диагностика основывается на жалобах, изучении анамнеза заболевания, клинической картины, данных ректального пальцевого исследования предстательной железы, осмотра и исследования мочи в двух порциях, исследования крови. К указанным выше диагностическим мероприятиям прибавляют посев мочи.

В специализированных отделениях выполняется полный объем исследований. Из рентгенологических методов диагностики заслуживает внимания уретрография (рентгенологическое обследование мочеиспускательного канала с помощью контраста), выявляющая удлинение и истончение простатического отдела уретры, а также смещение ее в сторону, противоположную абсцессу. Ценную информацию могут дать такие уретропростатография, ультразвуковое исследование, эдиоизотопная диагностика, компьютерная томография.

Лечение острого простатита

Цель лечения острого воспалительного процесса предстательной железы - устранение возбудителя заболевания и дальнейшее восстановление структуры и функции простаты.

Ведущим направлением лечения острого простатита является этиотропная терапия. Антимикробные (антибактериальные, антитрихомонадные, противовирусные, антимикотические) препараты, безусловно, показаны в комплексной терапии и необходимы для подавления роста микроорганизмов в предстательной железе, воспаленной уретре.

Эффект лечения зависит от точности установленной этиологии острого воспаления ткани простаты. Но, с учетом невозможности получения материала для бактериологического исследования в острой стадии процесса и необходимости незамедлительного лечения, антибактериальная терапия назначается эмпирически. Наиболее часто применяются препараты из группы фторхинолонов, что обусловлено широким спектром их действия, а также способностью достижения высокой терапевтической концентрации в органах мочеполовой системы. Биодоступность и низкая токсичность позволяют успешно применять фторхинолоны у тяжелобольных, при сниженном иммунном статусе, у пациентов с сахарным диабетом. Кроме того, препараты данной группы обладают активностью в отношении не только грамотрицательных микроорганизмов, но и наиболее значимых возбудителей инфекций, передающихся половым путем (Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealiticum, N.gonorrhoeae).

При лечении острого бактериального простатита следует добиваться повышения эффективности антибактериальных препаратов путем комбинации их с методами, стимулирующими защитные силы организма, облегчающими проникновение лекарственных средств в воспаленную ткань, способствующими ликвидации инфильтратов в пораженной железе, оттоку ее секрета, а также устранению ирритативной симптоматики и динамического фактора инфравезикальной обструкции.

При остром простатите оправдано назначение альфа-адреноблокаторов даже пациентам молодого возраста. Доказан положительный эффект данных лекарственных средств в отношении ликвидации интрапростатического рефлюкса, который играет значительную роль в развитии заболевания.

В комплексном лечении острого простатита также применяются нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики, аналгетики, препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови, антикоагулянты, иммуномодуляторы, энзимы, биорегуляторные пептиды, витамины и микроэлементы, растительные экстракты.

В лечении данного заболевания часто используются физиотерапевтические методы. Они оказывают противовоспалительное, противоотечное, болеутоляющее действие, улучшают микроциркуляцию, стимулируют местный иммунитет и улучшают биодоступность лекарственных препаратов.

Хирургические методы направлены на ликвидацию гнойного очага при абсцедировании предстательной железы и гнойном поражении клетчатки малого таза. Восстановление пассажа мочи из нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции осуществляется путем троакарной цистостомии.

Критериями излеченности острого простатита являются восстановление структуры, нормализация основных функций предстательной железы, местного иммунитета, состава секрета простаты (концентрация лейкоцитов, лецитиновых зерен, секреторных иммуноглобулинов, свободного цинка и т.д.), а также элиминация микроорганизмов, вызывающих воспаление.

Только комплексный подход к лечению острого простатита, основанный на патогенетической, этиотропной терапии и реабилитационных мероприятиях, позволяет добиться наилучших результатов у абсолютного большинства пациентов.

Хронический бактериальный простатит

Хронический простатит является одним из наиболее частых заболеваний у мужчин. Считается, что более половины мужского населения имеют это заболевание, при этом в подавляющем большинстве случаев заболевание выявляется в возрасте до 40 лет, т.е. в период наибольшей трудовой и репродуктивной активности.

Актуальность проблемы имеет большое медико-социальное значение ввиду длительного, рецидивирующего течения заболевания, нарушающего копулятивную и репродуктивную функции, снижающего качество жизни больного и приводящего к астенизации и нарушениям в психо-эмоциональном статусе пациентов.

Этиология и патогенез хронического простатита

В этиологии хронического простатита ведущую роль играют два фактора - инфекция и конгестивные (застойные) процессы в предстательной железе.

Данные о роли в этиопатогенезе хронического простатита иммунодефицитных состояний, андрогенной недостаточности, расстройств вегетативной нервной системы, аутоиммунных процессов и др. заслуживают внимания, являясь при этом все же вторичными и несколько менее значимыми.

Инфекционный фактор предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов в ткань предстательной железы. Хронический бактериальный простатит является далеко не частым заболеванием, и его встречаемость редко превышает 7-10% случаев хронического простатита.В последние годы большое значение в развитии инфекционного простатита стали придавать роли урогенитальных инфекций и атипичных микроорганизмов. В их ряду наибольшее значение отдается хламидийной инфекции. В то же время роль микоплазм, уреаплазм, гарднерелл в развитие хронического простатита, а так же вирусную природу заболевания следует считать не доказанной и до конца не изученной.Проникновение инфекционного агента в предстательную железу возможно несколькими путями, при этом основными являются: восходящий уретральный, нисходящий уретральный (где основную роль играет интрапростатический рефлюкс - заброс инфицированной мочи в ацинусы предстательной железы), гематогенное распространение.

В основе конгестивного фактора лежат застойные изменения в венозном русле малого таза и нарушение дренирования ацинусов предстательной железы. Большинством исследователей принято мнение, что в настоящее время более чем у двух третей больных хроническим простатитом основным этиологическим фактором являются застойные процессы в предстательной железе. К застою секрета в ацинусах простаты приводят длительное половое воздержание, прерванный половой акт.

Застою крови в венах малого таза и предстательной железы способствует гиподинамия, переохлаждение, хронические интоксикации (в первую очередь алкогольная), геморрой, хронические заболевания толстого кишечника.

Определенное значение могут иметь врожденные анатомо - функциональные особенности венозной системы малого таза. Исходя из современных представлений о роли нарушения гемодинамики в развитии воспаления, предполагается, что развитию хронического простатита обязательно предшествуют нарушения микроциркуляции в сосудистом русле предстательной железы. Этот процесс следует считать доминирующим, вследствие того, что он всегда присутствует при всех предрасполагающих факторах (переохлаждении, инфицировании, половых эксцессах или наоборот воздержании).

Как следствие нарушения микроциркуляции в предстательной железе и окружающих венозных сплетениях происходит снижение обменных процессов в ней, что приводит к нарушениям барьерной, моторной, секреторной и инкреторной функций.

Клиника хронического простатита.

К симптомам хронического простатита (простатит II и III категорий) относится тупая ноющая боль внизу живота, в промежности с иррадиацией в наружные половые органы и в области крестца. Также больных нередко беспокоят болезненное и учащенное мочеиспускание, особенно в ночное время, императивные позывы, ухудшение эрекции и/или укорочение полового акта, снижение остроты оргазма. Эти симптомы могут наблюдаться как все вместе, так и в различных сочетаниях. У ряда больных, страдающих хроническим простатитом, отмечается снижение фертильности (олигоспермия, астенозооспермия).

С целью количественной оценки симптомов в ходе первичного обследования и определения эффективности проводимого лечения при повторных визитах к врачу Национальным институтом здоровья США разработана анкета "Индекс симптомов хронического простатита". Эта анкета заполняется больным самостоятельно до, в процессе и после лечения хронического простатита, позволяя установить степень выраженности проявлений заболевания по 3 основным категориям: боль, расстройства мочеиспускания и качество жизни.

[ Пройти тест «Индекс симптомов хронического простатита (NIH-CPSI)» ]

Диагностика хронического простатита

Основной целью клинического обследования является исключение возможных органических заболеваний, в частности инфекций верхних мочевых путей, хронического эпидидимита и других. Дифференциальный диагноз проводят с разными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, имеющими сходную симптоматику с хроническим простатитом. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с раком и гиперплазией простаты, раком мочевого пузыря, аноректальными расстройствами, интерстициальным циститом, камнями мочеточников, тазовым миофасциитом, паховой грыжей и пояснично-крестцовым радикулитом.

При пальцевом ректальном исследовании определяют размеры, форму, границы, характер консистенции, состояние срединной бороздки, степень болезненности простаты. Признаки увеличения или уменьшения в размерах, неоднородность консистенции, наличие очагов уплотнения и размягчения, пастозности, болезненности косвенно свидетельствуют в пользу хронического простатита. Одновременно пальцевое ректальное исследование продолжает сохранять свое значение в плане дифференциальной диагностики с острым простатитом, гиперплазией и раком.

Лабораторные и бактериологические методы исследования. Диагностический алгоритм лабораторных исследований при хроническом простатите включает в себя общий анализ мочи, посев средней порции мочи, исключение атипичной внутриклеточной инфекции методами прямой иммунофлуоресценции и полимеразной цепной реакции, микроскопию секрета простаты, бактериологическое исследование (посев) трех порций мочи и секрета (тест Meares-Stamey). Больным старше 45 лет целесообразно определение уровня общего ПСА (простатического специфического антигена) сыворотки крови с целью ранней диагностики рака. Определение уровня PH, простатического антибактериального фактора, лактатдегидрогеназы и иммуноглобулинов в секрете простаты, также как и определение С3-комплемента, церулоплазмина и полиморфно-клеточной лейкоцит-эластазы в эякуляте на сегодняшний день представляет только научный интерес и не является обязательным.

В 1968 г Meares и Stamey предложили тест для лабораторной диагностики ХБП, который применяют до настоящего времени[14]. Он состоит в получении, после тщательного туалета наружных половых органов (во избежание контаминации поверхностными бактериями), первой (10 мл) и второй (средней) порций мочи для бактериологического исследования, массажа ПЖ с получением секрета для микроскопии и посева, а также третьей порции мочи (после взятия секрета) для посева. Посевы первой и второй порции мочи (по 10 мл) выявляют бактерии в уретре и мочевом пузыре, в то время как при посевах секрета простаты и порции мочи после взятия секрета (третьей порции мочи) выявляется флора простаты. ХБП характеризуется воспалительной реакцией в секрете (при микроскопии определяется более 10 лейкоцитов в поле зрения при большом увеличении ). Десятикратное и более увеличение уровня бактерий в секрете простаты или третьей порции мочи по сравнению с первой или второй порциями мочи свидетельствует о бактериальной этиологии заболевания. Таким образом, тест Meares-Stamey не только подтверждает диагноз ХБП, но и на основании обнаружения лейкоцитов в секрете простаты разграничивает воспалительный и невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

Инструментальные исследования. При помощи трансректальной ультрасонографии при хроническом простатите выявляют структурные изменения простаты: очаги склероза, камни, кисты , а также с определенной долей уверенности дифференцировать простатит от гиперплазии и рака простаты. Ультразвуковыми признаками являются увеличение объема железы, нечеткие и неровные контуры железы, наличие диффузной или очаговой гиперэхогенности, эхопозитивных образований с акустической дорожкой (камни). Следует отметить, что вышеуказанные признаки не могут точно характеризовать заболевание и их значение следует оценивать только в комплексе с результатами клинико-лабораторного обследования. Трансабдоминальную ультрасонографию используют преимущественно для определения остаточной мочи.

Исследования функционального состояния мочевого пузыря проводят у больных с расстройствами мочеиспускания. При урофлоуметрии у больных может выявляться снижение максимальной и средней объемных скоростей потока мочи. Для установления причины расстройств мочеиспускания, в частности возможного выявления инфравезикальной обструкции, исключения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря таким больным проводят комбинированное уродинамическое исследование. Наиболее часто при этом выявляют признаки псевдодиссинергии наружного сфинктера и нестабильности детрузора. Идеальным методом, способным диагностировать инфравезикальную обструкцию и визуально продемонстрировать ее уровень считается видеоуродинамическое исследование давления/ потока. Для оценки состояния периферической иннервации мышц тазового дна и диагностики нейромышечных дисфункций тазового дна - возможных предвестников синдрома хронической тазовой боли, используют электромиографию тазового дна.

Лечение хронического простатита

Лечение больных с хроническим простатитом комплексное. Оно обязательно предусматривает воздействие на все звенья этиологии и патогенеза, должно быть длительным, и, в связи с этим, требует значительного терпения от врача и пациента.

Говоря об общих принципах, терапию хронических простатитов можно подразделить на общее лечение, этиологическое лечение, патогенетическое лечение и лечение осложнений.

Общее лечение. К общему лечению следует относить: здоровый образ жизни; лечебную физкультуру мышц таза, ходьбу, массаж спины; диету с исключением или ограничением острой пищи, алкоголя, пива, специй; витамины А, С, Е; санаторно - курортное лечение на завершающем этапе лечения; водные процедуры.

К общему или "организационному" лечению следует относить и нормализацию пациентом ритма и активности своей половой жизни, устранения ситуаций, приводящих либо к длительному воздержанию или же наоборот сексуальным эксцессам.

Этиологическое лечение. Одно из ведущих мест в лечении хронического простатита занимает антибактериальная терапия. Она абсолютно показана в ситуациях с изначально доказанной инфекционной природой заболевания и являет собой по сути 70-80% лечения. В случаях хронического неинфекционного простатита (категории 3А и 3Б) место антибактериальной терапии не так невелико, однако необходимость ее применения очевидна.

Антибактериальная терапия при хроническом инфекционном простатите всегда длительная, в виде курсов, чередующихся с патогенетическим лечением и контрольными бактериологическими исследованиями.

Патогенетическая терапия. Данное направление представляет собой огромный и важнейший пласт в лечении хронических простатитов, а при неинфекционной природе заболевания является основным и зачастую единственным.

Для улучшения кровообращения в малом тазу и микроциркуляции в простате применяются лекарственные препараты, физиотерапевтические процедуры, массаж предстательной железы. Медикаментозное воздействие на гемодинамику малого таза в первую очередь подразумевает влияние на капиллярное звено, а так же стимуляцию лимфатического и венозного дренажа.

Массаж предстательной железы остается одним из универсальных методов лечения. Его терапевтическое воздействие заключается в улучшении крово - и лимфообращения, устранения явлений застоя секрета предстательной железы и дренирования простатических ацинусов.

Физиотерапия в комплексном лечении хронического простатита всегда занимала весьма важное место, а в последнее время, в первую очередь благодаря качественному улучшению имеющих место в урологической практике физиотерапевтических комплексов, вышла на ведущие роли.

Основными физическими факторами, используемыми при лечении хронических простатитов, являются: магнитотерапия, низкоинтенсивное лазерное излучение, термотерапия, электростимуляция. Первые три из приведенных факторов оказывают противовоспалительное, противоотечное, и обезболивающее действие, стимулируя общий и местный тканевой иммунитет, улучшая микроциркуляцию в очаге воспаления, а так же способствуя увеличению концентрации фармакологических препаратов в ткани.

Важное практическое значение имеет комплексное воздействие вышеприведенных физических факторов, что позволяет существенно улучшить результаты лечения.

К другим патогенетическим методам лечения относятся применение альфа - адреноблокаторов при стойких расстройствах мочеиспускания, применение нестероидных противовоспалительных средств при выраженной болей симптоматике, энзимотерапия.

Коррекция сексуальных расстройств должна проводиться индивидуально, строго по патогенезу выявленных нарушений. Не так уж часто эректильная дисфункция напрямую связана с имеющимся хроническим простатитом, поэтому данная ситуация требует отдельного дообследования.

Хронический небактериальный простатит

Наибольшую клиническую значимость представляет хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (воспалительного и невоспалительного генеза), который соответствует III категории классификации NIH (USA , 1995). Характерные особенности этого заболевания:

  • Значительное преобладание хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли в структуре простатических синдромов.
  • Отсутствие достоверных данных относительно причинных факторов и механизмов развития заболевания.
  • Нет диагностических критериев для хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Диагноз является главным образом диагнозом исключения. Целью обследования пациента с хронической тазовой болью на начальном этапе является исключение других заболеваний или нарушений, вызывающих симптомы простатита.
  • Толерантность к проводимой терапии и высокая частота рецидивирования.
  • Малая степень корреляции между симптомами заболевания и полученными при обследовании данными.
  • Частое вовлечение психологических факторов в патологический процесс, снижающих эффективность проводимой терапии.

Длительный болевой синдром является основным проявлением хронического абактериального простатита. Монотонная изматывающая боль в промежности, тазе и гениталиях, нарушение мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции моделируют угнетенный психо-эмоциональный статус и резко снижают качество жизни больного, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от ангины, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета.

Диагностические критерии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли:

  • Наличия болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев.
  • Наличия или отсутствия воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или эякуляте.
  • Отрицательный результат 4-х стаканной пробы Stamey - Meares или 2-х стаканной пробы Nickel.

Этиология и патогенез

По единодушному мнению большинства исследователей имеются лишь ограниченные данные по этиологии и патогенезу хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли. Наиболее вероятными теориями, объясняющими возникновение и развитие заболевания, являются:

  • Инфекционная теория.
  • Теория химического воспаления.
  • Иммунная теория.
  • Нейрогенная теория.

ИНФЕКЦИОННАЯ ТЕОРИЯ

Ключевую роль в дифференциальной диагностике простатических синдромов играет микробиологическое исследование, поэтому интерпретация данных имеет определяющее значение. При оценке результатов микробиологического исследования мочи и секрета простаты, полученного с помощью массажа простаты, необходимо учитывать ряд факторов:

  • Возможность контаминации уретральными микроорганизмами.
  • Присутствие в секрете простаты ингибирующих субстанций и наличие в анамнезе множественных курсов антибактериальной терапии.
  • Понятие нормальной микрофлоры является статистическим и определяется иммунной компетенцией большинства в популяции. необходимо учитывать патогенную способность некоторых "доброкачественных" микроорганизмов вызывать заболевание при определенных условиях.
  • Отрицательный результат микробиологического исследования не является окончательно достоверным. Следует учитывать способность микроорганизмов к изменению их индивидуальных свойств (изменение строения клеточной стенки, продукция экстрацеллюлярной слизи, биофильмы).
  • Необходимо учитывать, что внутри- или внеклеточные микроорганизмы являются повсеместно распространенными, их роль в заболевании требует дальнейшего изучения, помимо демонстрации их присутствия.
  • Для минимизации количества ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов топическая диагностика поражения нижних мочевых путей должна быть выполнена немедленно, в тесном сотрудничестве с лабораторией, исключая транспортировку образцов в лабораторию, находящуюся вне лечебного учреждения.

Наиболее часто выявляемые микроорганизмы у больных хроническим небактериальным простатитом

  • Staphylococci
  • Chlamydia trachomatis
  • Ureaplasma urealiticum
  • Mycoplasma hominis

Аргументами в пользу инфекционной теории являются различные исследования, обнаружившие бактериальное присутствие в образцах простаты (ткани и секрете), считающихся культурально-негативными при использовании традиционных клинических микробиологических тестов:

  • Последовательности бактериальных генов выявлены у 77% пациентов хроническим небактериальным простатитом . Главным убедительным открытием является сильная корреляция между воспалением в секрете простаты и выявлением бактериальной генной последовательности в ткани предстательной железы. Полученные данные позволили исследователям предположить, что простата дает убежище бактериям, не определяемым с помощью общепринятых методов микробиологической диагностики.
  • Выделение Staphylococcus epidermidis из биопсийного материала предстательных желез мужчин, с неподдающимся лечению хроническим простатитом. При электронной микроскопии были обнаружены "редкие, фокальные микроколонии, фиксированные к стенкам простатических протоков", что позволило предположить секвестрацию устойчивых к антибиотикам стафилококков в пределах интрапростатических биофильмов.
  • Наличие и число комменсалов уретры при комплексном обследовании больных хроническим простатитом/синдром хронической тазовой боли прямо соответствовало выраженности воспалительного процесса в предстательной железе.
  • Выращивание трудно-культивируемых коринеформных бактерий ( Corynebacterium группы ANF и Corynebacterium minutissimum ) из секрета простаты больных хроническим простатитом/синдром хронической тазовой боли на обогащенной среде, в специальных условиях и при более длительной инкубации.

Факторы, способствующие выживанию микроорганизмов в предстательной железе:

  • Особенности фармакодинамики антибактериальных препаратов в предстательной железе (низкая проникающая способность большинства антибиотиков).
  • Выработка микроорганизмами различных приспособительных механизмов для адаптации в новых условиях (биофильмы, внеклеточная слизеподобная субстанция).
  • Состояние иммунодефицита макроорганизма.

Именно выработкой бактериями факторов устойчивости большинство исследователей объясняют причины неудач эрадикационной антибактериальной терапии.

Если бактерии не были уничтожены на начальном этапе заболевания, они способны вырабатывать различные механизмы выживания в пределах ткани предстательной железы. Одним из механизмов самосохранения является бактериальный биофильм, который формируется путем фиксации микроколонии или совокупности бактерий к стенкам желез или протоков. Биофильм представляет собой несколько слоев микроорганизмов, покрытых общим гликокаликсом - сложной полимерной структурой полисахаридной природы. Подавляющее большинство микробных клеток находится в состоянии низкой активности и, что важно для практики, характеризуются низкой чувствительностью к воздействию антибактериальных агентов. Это объясняет, почему бактерии могут быть выращены в биопсийном материале и обнаружены с помощью методов молекулярной диагностики, и в то же время они не могут быть обнаружены при микробиологическом исследовании секрета простаты и эякулята.

Кроме того, гликокаликс или внеклеточная слизеподобная субстанция, вырабатываемая бактериями, обладает свойствами:

  • Антифагоцитарным и антихемотаксическим (нейтрализует нейтрофилы);
  • Антипролиферативным (повреждает лимфоциты);
  • Цитопротективным (защищает бактерии от бактерицидных концентраций антибиотиков).

Поэтому неудачи в антимикробной терапии микроорганизмов, продуцирующих экстрациллюлярную слизь, могли быть следствием вирулентных свойств коагулазо-негативных стафилококков или других бактерий. Эти выводы подтверждаются большинством современных молекулярных и культуральных исследований, на основании которых бактерии расцениваются как причина хронического небактериального простатита.

Внутриклеточные бактерии и Chlamydia trachomatis , в частности, является наиболее спорным этиологическим фактором хронического небактериального простатита. Не отрицая этиологической значимости C . trachomatis в этиологии хронического небактериального простатита, абсолютное большинство исследователей считает, что эта проблема заслуживает дальнейшего изучения.

Доводы в пользу причастности C . trachomatis к развитию хронического небактериального простатита:

  • В 11-20% случаев хронического небактериального простатита при культуральном и иммунофлюоресцентном обследованиях получены данные, удовлетворявшие критериям хламидийного простатита.
  • Обнаружение C . trachomatis в простатических клетках, полученных посредством трансректальной аспирационной биопсии у больных с установленным диагнозом хронического небактериального простатита.
  • Обнаружение специфического IgA к Chlamydia trachomatis в секрете простаты 29% пациентов с симптомами хронического небактериального простатита и с наличием > 10 лейкоцитов в большом поле зрения.

Широкое распространение генитальных микоплазм человека, включающих M . hominis и U . urealiticum , и их частое обнаружение у практически здоровых людей являются причиной противоречий во взглядах исследователей на роль этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе хронического небактериального простатита.

В настоящее время преобладает взгляд, что M . hominis - нормальный представитель сапрофитной флоры уретры у мужчин, которая, подобно другим микроорганизмам с условно-патогенной потенцией, может становиться причиной воспаления мочеиспускательного канала и других органов у мужчин. U . urealiticum играет более важную роль в развитии патологии уретры и придаточных половых желез, чем M . hominis.

ТЕОРИЯ ХИМИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ

Реализация химического воспаления предстательной железы осуществляется с помощью интрапростатического мочевого рефлюкса - одного из основных механизмов развития любой формы воспаления простаты. Подтверждением его высокой распространенности является, ставшее уже классическим, исследование R . S . Kirby и соавт. (1982), которые вводили взвесь частиц углерода в мочевой пузырь 10 мужчинам перед трансуретральной простатэктомией и 5 мужчинам с установленным диагнозом небактериальный простатит. Частицы углерода были обнаружены в простатических железах и протоках 7 мужчин после оперативного лечения и в макрофагах секрета простаты у всех пациентов с небактериальным простатитом через 3 дня после введения.

Для развития химического воспаления в предстательной железе необходимы условия:

  • Высокое давление мочеиспускания из-за анатомической или функциональной обструкции.
  • Наличие определенной реакции простатических протоков, приводящей к рефлюксу мочи в предстательную железу.
  • Стерильная моча.
  • Отсутствие патогенных бактерии в уретре.

Предрасполагающим фактором является анатомическое строение выводных протоков периферической зоны предстательной железы, способствующее проникновению мочи. Различие в дренировании простатических протоков облегчает рефлюкс мочи в периферические отделы простаты.

В результате заброса мочи запускается комплекс воспалительных тканевых реакций с развитием отека и выработкой медиаторов воспаления, что приводит к нарушению нервной и гуморальной регуляции, тонуса гладкомышечных волокон уретры и предстательной железы. В конечном итоге это приводит к динамической обструкции вследствие активации альфа-1-адренорецепторов и новым интрапростатическим мочевым рефлюксам, вызывающим асептическое воспаление. По мнению авторов этой теории - B . E . Person и G . Ronquist (1996), ураты являются химическим веществом, запускающим этот стерильный воспалительный ответ.

Косвенным подтверждением этой теории являются данные рандомизированного контролируемого испытания, показавшего статистически значимое уменьшение "степени дискомфорта", оцениваемой по специальной шкале при применении аллопуринола по сравнению с плацебо.

ИММУННАЯ ТЕОРИЯ

Возможной причиной хронического небактериального простатита может быть иммунная реакция в результате отложения в ткани предстательной железы экзогенного антигена или аутоиммунные процессы. Возможные этиологические факторы:

  • Персистенция бактериальных антигенов в простатической ткани и секрете простаты.
  • Экзогенный антиген.
  • Неизвестный токсин.
  • Изменение антигенной структуры ткани предстательной железы под воздействием хронического воспаления.

Возможные механизмы развития:

  • Персистенция бактериальных антигенов в простатической ткани и секрете, запускающая иммунологические и биохимические реакции, инициирующие и поддерживающие хроническое воспаление.
  • При генетической предрасположенности и воздействии неблагоприятных факторов внешней среды (инфекции, экзогенного антигена, токсина) происходит стимуляция выработки T-лимфоцитами цитокинов, которые, в свою очередь, стимулируют пролиферацию и дифференцировку B-лимфоцитов и продукцию аутоантител.
  • Нарушение продукции антиидиотипических антител, контролирующих выраженность и продолжительность иммунного ответа.
  • Стимуляция лимфоцитами CD8 (которые в норме выступают в роли T-супрессоров и цитотоксических T-лимфоцитов) пролиферации B-лимфоцитов и синтеза антител.
  • Развитие воспаления в результате отложения в тканях предстательной железы иммунных комплексов, состоящих из антител, связанных с растворимыми антигенами.
  • Повреждение тканей простаты в результате связывания антител с тканевыми антигенами и комплементом.

Основанием для аутоиммунной теории являются множество экспериментальных исследований по получению аутоиммунного простатита.

НЕЙРОГЕННАЯ ТЕОРИЯ

Важное значение в развитии хронического тазового болевого синдрома (особенно невоспалительного) принадлежит состоянию центральной и периферической нервной системы. Нарушение тонуса вегетативной нервной системы под действием различных причин приводит к нарушению координации деятельности органов мочеполовой системы, создавая предпосылки для развития патологического процесса в предстательной железе и малом тазе.

Большое значение придают следующим факторам:

  • Патологии шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной дисфункции, стриктуре уретры или дисфункциональному мочеиспусканию с высоким давлением.
  • Интрапростатическому рефлюксу и анатомическим особенностям.
  • Повреждению нейромышечного аппарата тазовой диафрагмы и мышц промежности.
  • Психологическим факторам.
  • Особенности строения нервного аппарата предстательной железы.

Механизм развития хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли представлен теорией мультифакторного взаимосвязанного каскада патогенеза J . C . Nickel. Согласно этой теории заболевание вызывается не единственным этиологическим агентом, а множеством инициирующих, каскадно множащихся, взаимосвязанных факторов. Эти факторы (инфекция, высокое дисфункциональное давление при мочеиспускании, травма или какой-либо неизвестный токсин) запускают начальную воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению локальных нервных волокон, мышц, железистого эпителия и стромы простаты. Развитие нейропатии или иммунологической реакции (в т.ч. аутоиммунной) способствует прогрессированию заболевания, несмотря на прекращение действия инициирующих факторов, благодаря сформированному порочному кругу. Предстательная железа перестает быть основным источником воспалительного процесса. Периферическая тазовая нейропатия становится важным фактором, инициирующим и способствующим возрастающей и длительной воспалительной реакций. Формирование порочного круга закрепляет нейропатическое состояние. Результатом для пациента является боль в промежности, тазе и гениталиях, изменения параметров мочеиспускания и из-за близости к этой области механизмов эрекции, различная степень сексуальной дисфункции.

Обследование пациентов с хронической тазовой болью

Предложено для оптимизации диагностики хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли выделять 3 последовательных стадии в обследовании пациентов. Основное обследование (1) - обязательное для всех пациентов. Дополнительное обследование (2) - рекомендовано для уточнения диагноза и назначения лечения, не является обязательным для всех пациентов. Обследование отдельных пациентов (3) - расширение объема обследования, вызванного исключением заболеваний, дающих сходную клиническую картину (цитология мочи, цистоскопия для исключения рака мочевого пузыря, ПСА для исключения рака простаты, обследование на ИППП).

Базовое обследование

  • Анамнез
  • Физикальное обследование, включая ПРИ
  • Общий анализ мочи и микробиологическое исследование средней порции мочи

Дальнейшее обследование

  • Оценка симптомов или индекс ( NIH - CPSI )
  • Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей - микроскопическая и микробиологическая
  • Урофлоуметрия
  • Определение объема остаточной мочи

Обследование в отдельных случаях

Клиническое

  • Вопросник International Prostate Symptom Score (IPSS)

Лабораторное

  • Цитология мочи
  • Обследование уретры - VB 1 (первая порция мочи) или мазок из уретры на культуру микроорганизмов
  • Исследование эякулята, в т.ч. культуральное
  • Простато-специфический антиген (ПСА)

Инвазивные исследования

  • Уродинамическое обследование
  • исследование давление потока
  • видео-уродинамическое исследование (включая поток - ЭМГ)
  • Цистоскопия

Визуализация

  • ТРУЗИ
  • УЗИ брюшной полости и органов малого таза
  • КТ
  • ЯМР

Лечение хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли

Отсутствие четких представлений об этиологии и патогенезе не позволяет разработать обоснованную лечебную стратегию хронического абактериального простатита и, соответственно, проводить эффективную терапию заболевания.

  • Антибактериальная терапия
  • Альфа-адреноблокаторы
  • Противовоспалительные препараты
  • Фитопрепараты
  • Мышечные релаксанты
  • Гормональная терапия.

Методы физической терапии:

  • Массаж простаты.
  • Упражнения по релаксации.
  • Биологическая обратная связь.
  • Нейромодуляторная терапия.
  • Акупунктура.
  • Малоинвазивные методы.
  • Трансуретральная микроволновая термотерапия (TUMT) .
  • Трансректальная гипертермия.
  • Трансуретральная балонная дилятация.
  • Трансуретральная игольчатая аблация простаты ( TUNA ).
  • Лазеротерапия простаты.
  • Инвазивная нейромодуляция (InterStim).
  • Хирургические методы лечения.
  • Циркумцизио (если фимоз - причина обструкции, хронического баланита или рецидивирующей инфекции мочевых путей).
  • Хирургия стриктур уретры.
  • Дренирование простатических абсцессов, кист большого размера или обструкции эякуляторных протоков.
  • Хирургия семенных пузырьков.
  • Трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря.
  • Радикальная трансуретральная резекция простаты.
  • Радикальная простатэктомия.

Лечение пациентов с хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой боли является сложной клинической задачей. Несмотря на обилие предложенных методов лечения, эффективность терапии остается низкой. 25-процентное улучшение, согласно шкале симптомов, является удовлетворительным результатом лечения, а 50% улучшение - отличным ответом на терапию.

Критерии излеченности для пациентов с хроническим простатитом, сформулированные R . E . Cumming и G . E . Chittenham в 1938 году:

  • полное отсутствие симптомов,
  • нормальный уровень лейкоцитов в секрете простаты,
  • отсутствие бактерий при бактериологическом исследовании и в нативном препарате секрета простаты,
  • устранение всех очагов инфекции,
  • нормальный или близкий к нормальному уровень антител

Эти критерии сохраняют свою актуальность и в настоящее время, являясь ориентиром для специалистов, занимающихся лечением столь непростого заболевания, каким является хронический простатит/синдром хронической тазовой боли.

Вернуться в раздел "Андрология"


Источник: http://ischuk.kiev.ua/index.php/prostatit/49-prostatit.html


Опубликовано 03 Авг 2017, 12:05 Рубрика: Название категории.
Вы можете следить за ответами к этой записи через RSS 2.0.
Вы можете оставить отзыв или трекбек со своего сайта.

Ваш отзыв

Вы должны войти, чтобы оставлять комментарии.